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Antonio Cezar
• Introdução
Cefaléia é o termo usado para descrever qualquer dor que ocorra em uma ou mais áreas do crânio, face boca ou pescoço. As Cefaléias podem ser crônicas, recorrentes ou ocasionais. A dor pode ser de leve a intensa o suficiente para afetar as atividades diárias. As cefaléias são causadas por estímulos na rede de fibras nervosas dos tecidos, músculos e vasos sanguíneos da cabeça e da base do crânio.
• Tipos
As cefaléias primárias não são devidas a lesões estruturais visíveis em exames subsidiários, constituem 90% de todas as dores de cabeça existentes. Há 3 tipos principais de cefaléia primária: a tensional, a enxaqueca ou migrânea e a cefaléia em salvas.
A cefaléia tensional é o tipo mais comum de dor de cabeça primária. os episódios usualmente se iniciam na meia idade e geralmente se associam a estresse, ansiedade e depressão.
A cefaléia em salvas ocorre geralmente em períodos de semanas, às vezes meses, de duração, sobrevivendo em crises diárias. Pode recorrer na mesma época em anos seguintes.
As cefaléias secundárias são associadas a uma condição patológica como doença vascular cerebral, trauma de crânio, infecção, tumor e problemas metabólicos. Dor de cabeça também pode resultar de doenças dos olhos, ouvidos, pescoço, dentes e seios da face. Nesses casos a condição pode ser diagnosticada e tratada. Além disso certos medicamentos podem ocasionar cefaléia como efeito colateral.
Cefaléias secundárias intensas, súbitas, debilitantes, que se desenvolvem após um trauma na cabeça, que interfiram com as atividades normais ou que se acompanhem de outros sintomas (por exemplo, convulsões, confusão mental, desorientação, vertigens, perda da consciência, dor no olho ou no ouvido, febre) devem ser avaliadas por um médico o mais breve possível.
• Incidência e Prevalência.
Nos Estados Unidos cerca de 45 milhões de pessoas experimentam cefaléias crônicas recorrentes intensas; destes 28 milhões sofrem de enxaqueca. Aproximadamente 75 a 90% de todas pessoas que sofrem de cefaléias frequentes apresentam cefaléia tensional, que é mais prevalente entre as mulheres. A cefaléia em salvas é mais comum em homens entre 20 e 40 anos de idade.
• Causas
Cefaléias tensionais são causadas por estresse, tensão muscular, dilatação vascular e problemas de postura. Entre outras causas que podem levar a tensão muscular, temos a ansiedade, depressão, artrite cervical, doenças degenerativas dos discos e ossos da coluna cervical e doenças da articulação têmporomandibular.
A cefaléia em salvas pode ser desencadeada por ingestão de álcool e drogas vasodilatadoras, e exposição a baixas tensões de oxigênio no ar (tal como em viagens de avião, subida a grandes altitudes e na apnéia do sono).
• Sintomas
A cefaléia tensional geralmente se manifesta por dor em peso, aperto ou pressão em ambos os lados da cabeça. Muitos descrevem-na como uma faixa ou banda apertando a cabeça. A dor usualmente aumenta no decorrer das horas; um pequeno número de pacientes pode relatar qualidade pulsátil de dor. A musculatura do pescoço, base do crânio, escalpo, fronte, face, mandíbula, ombros, e braços geralmente é dolorosa, à palpação dos sofredores de cefaléia tensional. O couro cabeludo é sensível ao toque. Muitos pacientes mostram desgastes desntários, sinal de que ficam com os dentes cerrados boa parte do tempo ou tenham bruxismo noturno. Um indivíduo que sofre de cefaléia em salvas pode ter até 8 ataques de dor por dia, cada um durando 15 a 45 minutos ou mais. Os ataques tendem a ocorrer de manhã cedo ou a noite, durante o sono. A dor é localizada ao redor do olho e sempre de um mesmo lado da cabeça (Unilateral). Há lacrimejamento, congestão ocular e corrimento nasal junto com a dor. A dor é muito intensa, excruciante, deixando os pacientes inquietos, agitados sem uma alternativa para melhorar a dor.
• Diagnóstico
O diagnóstico das cefaléias é baseado nos sintomas e no exame clínico. Geralmente são solicitados exames de sangue de rotina e fundo de olho, feita história clínica e familiar, exame neurológico e análise dos hábitos de sono. Exames de imagem às vezes podem ser requeridos para excluir outros problemas mais sérios como tumor cerebral, aneurismas, etc. deve ser pedida uma Tomografia computadorizada ou Ressonância nuclear magnética do crânio, Eletroencefalograma e Angiorressoãncia ou Angiografia para se avaliar os vasos cerebrais. Os exames deverão excluir causas secundárias de cefaléia tais como tumor cerebral, aneurisma cerebral, hipertensão arterial, infecção (meningite, sinusite, otle), arterite temporal e neuralgia do trgêmeo.
• Tratamento
A cefaléia tensional pode ser melhorada com mudanças no estilo de vida e com analgésicos comuns (aspirina, dipirona, acetaminofen, ibuprofeno). Quando as dores são frequentes e intensas deve-se tomar cuidado para não abusar da ingestão de analgésicos que pode levar ao aparecimento de cefaléias rebote cefaléia crônica diária. Nas cefaléias tensionais frequentes e resistentes aos analgésicos pode-se usar antidepressivos como a amitriptilina, nortriptilina e imipramina. Algumas cefaléias tensionais podem se beneficiar de tratamentos alternativos como massagens, terapias de redução do estresse, meditação e "biofeedback". Se necessário alguns pacientes devem ser encaminhados para psicoterapia.
A cefaléia em salvas pode melhorar com alguns medicamentos já utilizados na enxaqueca tais como: saumatriptano injetável ou intrenasal (triptanos por via oral são pouco efetivos), dihidroergotamina injetável ou intranasal (triptanos por via oral são pouco efetivos), dihidroergotamina enjetável ou spray nasal (pode causar náuseas e vômitos), inalação de oxigênio a 100% (é muito eficiente); os analgésicos narcóticos pouco funcionam. A profilaxia pode ser feita com corticóides (geralmente se usa a prednisona) em altas doses por alguns dias ou semanas dependendo da resposta clínica. Os corticóides devem ser usados por pouco tempo devido aos seus efeitos colaterais como osteoporose, aumento da pressão intra-ocular, diabetes, alterações comportamentais e úlcera. O Carbonato de lítio também pode ser prescrito na cefaléia em salvas com excelente resposta.
O Litio é tóxico e suas doses devem ser rigorosamente monitoradas com controle dos níveis séricos. Os efeitos advérsos incluem tremores, sede execessiva, náuseas e micções frequentes. O verapamil também é utilizado na cefaléia em salvas em doses orais altas; seus efeitos adversos são náusea, tonturas e constipação.
• Enxaqueca (ou Migrânea)
• Introdução
A enxaqueca ou migrânea é uma dor de cabeça, em geral latejante e unilateral associada em náuseas, vômitos, sensibilidade à luz, barulho e odores, alterações do sono e depressão.As crises de dor são recorrentes e tendem a ser menos intensas à medida que o paciente fica mais velho.
• Tipos
As Enxaquecas são classificadas de acordo com os sintomas que produzem.
As mais comuns são a Enxaqueca sem Aura e a Enxaqueca com Aura. Tipos mais raros são a Enxaqueca basilar. Enxaqueca Oftalmoplégica, Aura visual sem Enxaqueca e Estado Enxaquecoso.
• Incidência e Prevalência
A Enxaqueca aflige 24 milhões de pessoas nos Estados unidos da América, podendo ocorrer em qualquer idade, mas geralmente se iniciando nas idades entre 10 e 20 anos e reduzindo a frequencia após os 50. Algumas pessoas sofrem várias crises por mês enquanto outras tem poucas dores de cabeça na sua vida. A incidência na população feminina pode atingir 18 a 20%. Cerca de 75% dos sofredores de Enxaqueca são mulheres.
• Causas
A causa da Enxaqueca é desconhecida. A condição aparentemente resulta de uma série de reações disfuncionais do sistema nervoso central causadas por mudanças no corpo ou no ambiente. Há geralmente uma história familiar, sugerindo que a Enxaqueca tenha um fator hereditário. O paciente mostra uma sensibilidade exagerada a fatores desencadeamtes que produzem inflamação nos vasos sanguineos e nervos ao redor do cérebro, causando a dor. Os principais fatores desencadeantes da Enxaqueca são:
• ácool (principalmente vinho tinto).
• Mudanças ambientais e climáticas.
• Alimentos contendo cafeína (café, coca-cola), feniletilamina (chocolate), tiramina (queijos, vinhos), glutamato monossódico (comida chinesa) e nitratos (comida enlatada, hot-dog).
• Luminosidade.
• Alterações hormonais da mulher (menstruação por exemplo).
• Jejum.
• Perda ou excesso de sono.
• Excesso de medicações analgésicas.
• Perfumes e odores fortes.
• Estresse e ansiedade.
• Sinais e Sintomas
A dor da Enxaqueca é geralmente descrita como latejante ou pulsátil e é intensificada pelas atividades físicas rotineiras, tosse, esforço e abaixar a cabeça.
A Cefaléia costuma ser intensa interferindo com as atividades do dia a dia e pode despertar a pessoa a noite. A crise é debilitante e os pacientes ficam prostrados e esgotados mesmo após a cefaléia ter melhorado. A dor atinge a sua maior intensidade em 1 a 2 horas e gradualmente melhora, mas pode persistir por 24 horas ou mais. A Enxaqueca costuma se acompanhar de náuseas, vômitos, sensibilidade à luz (fotofobia) e sensibilidade aos sons (fonofobia). Mãos, pés podem ficar frios e suados e os odores não usuais ficam intoleráveis.
A Enxaqueca com aura é caracterizada por um fenômeno neurológico (aura) que é percebido por 10 a 30 minutos antes do início da dor de cabeça. Na maioria das vezes é descrita como alterações da visão, como luzes brilhantes ao redor dos objetos ou na periferia do campo visual (chamados escotomas cintilantes), linhas em "zig-zag", imagens onduladas ou pontos escuros. Outros sofrem perda visual temporária. Auras não visuais incluem fraqueza motora, alterações de fala, tonturas, vertigens e formigamentos ou dormência (parestesias) da face, língua e extremidades.
A Enxaqueca sem aura é mais comum e pode ser uni ou bilateral. Cansaço ou alterações do humor podem ser sentidos um dia antes do início da cefaléia.
Na Enxaqueca basilar aparecem sintomas de disfunção no tronco cerebral como vertigens, visão dupla, fala enrolada e incoordenação motora. É mais observada em pacientes jovens.
Aura enxaquecosa sem cefaléia caracteriza-se pela presença das alterações aurais sem o aparecimento de dor de cabeça. Geralmente ocorres em pacientes mais idosos que tiveram Enxaqueca com aura no passado.
A Enxaqueca oftalmoplégica começa com dor no olho e vômitos. A medida que a dor piora aparecem queda da pálpebra (ptose), e paralisia dos movimentos oculares; isso pode persistir por dias ou semanas.
O estado Enxaquecoso é uma complicação em que cefaléia intensa persiste sem melhora por 72 horas ou mais. Pode requerer hospitalização.
• Diagnóstico
O diagnóstico da Enxaqueca é baseado na história clínica, análise dos sintomas e exames físico e neurológico. Exames subsidiários como tomografia computadorizada e Ressonânsea magnética do crânio, Eletroencefalograma e Liquor cefalorraquiano só necessitarão ser executados apenas se houver fortes suspeitas de cefaléia secundária.
• Tratamento
O médico deverá avaliar cada caso de Enxaqueca para decidir o tratamento apropriado. Os objetivos são reduzir o número e a intensidade das crises (tratamento profilático) e aliviar e encurtar a duração da dor (tratamento abortivo).
O tratamento profilático deve ser prescrito para pacientes que tenham dores frequentes (três ou mais crises por mês) ou que não respondam ao tratamento abortivo. Deve ser receitado um tipo de medicamento, mas pode ser necessária uma combinação de drogas. Muitos desses medicamentos tem efeitos adversos e quando a cefaléia for controlada devem ser descontinuados, mas geralmente o tempo mínimo de tratamento profilático é de seis meses. As seguintes drogas podem ser utilizadas:
• Betabloqueadores (propranolol, atenolol, metroprolol): são medicações de excelência; produzem queda da frequencia cardíacae da pressão arterial; não devem ser prescritos para pessoas com asma e devem ser usados com cautela em diabéticos. Os efeitos advérsos incluem hipotensão, indisposição gastrintestinal, bradicardia, disfunção sexual; não devem ser usados na lactação.
• Anticonvulsivantes (topiramato, ácido valproico, gabapentina) podem ser usados para prevenir a Enxaqueca. Os efeitos adversos são náusea, desconforto gastrintestinal, sedação, toxidade hepática e tremores.
• Bloqueadores de canais de cálcio (verapamil, flunarizina, amlodipina) inibem a dilatação arterial e bloqueiam a liberação de serotonina. O verapamil não deve ser usado em pacientes com insuficiência cardíaca ou bloqueio cardíaco. Os efeitos colaterais incluem constipação, rubor, hipotensão, "rash" cutâneo e nauseas.
• Antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina) bloqueiam a reabsorção da serotonina e são muito eficientes, embora o efeito possa demorar 2 a 3 semanas para ser excelente. Os efeitos adversos são prisão de ventre, boca seca, hipotensão, taquicardia, retenção urinária, disfunção sexual e ganho de peso.
• Antidepressivos inibidores seletivos da captação da serotonina (como fluoxetina, paroxetina, sertralina) são melhor tolerados que os antidepressivos tricíclicos mas não são tão eficientes. Seus efeitos colaterais são náusea, insônia, disfunção sexual e perda de apetite.
• Metisergida é uma droga muito eficaz mas só deve ser utilizada em quadros rebeldes, porque seu uso prolongado, por mais de 6 meses, pode causar fibrose retroperitional e de outras serosas. Além disso, não deve ser usada em pacientes como doença coronariana.
• Outras drogas profilátricas utilizadas são: pizotifeno, riboflavina (Vitamina B2) piridoxina (vitamina B6), magnésio, tanacetum parthenium, clinidina e ciproheptadina.
Em relação ao tratamento abortivo as seguintes medidas devem ser tomadas:
Dores de cabeça leves podem ser aliviadas apenas com repouso ou sono, em um quarto escuro e silencioso; aplicação de gelo na cabeça ou compressão da artéria temporal do lado da dor também podem provocar alívio temporário.
Muitas Enxaquecas podem melhoras apenas com uso de analgésicos comuns como aspirina, ibuprofeno, dipirona, paracetamol. Devem ser tomados logo após o início da crise, sendo mais eficazes em cefaléias infrequentes. em cefaléias muito frequentes seu uso comum (mais de 4 doses por semana) deve ser evitado (com as drogas profiláticas), pois podem induzir o aparecimento de cefaléias rebote e de cefaléia crõnica diária. Os efeitos adversos da aspirina e do ibuprofeno são principalmente azia, dor epigástrica e sangramento digestivo.
Triptanos são as drogas mais modernas e bem toleradas para alívio da dor da Enxaqueca. Temos o sumatriptano, zolmitriptano, rizatriptano e naratriptano todos disponíveis por via oral. o sumatriptano tem uma apresentação injetável subcutânea e intranasal; o zolmitriptano e o rizatriptano tem apresentações para dissolver na língua. Os efeitos adversos dos triptanos incluem tontura, snolência, rubor, náusea e formigamentos.
Ergotamínicos podem ser usados isoladamente ou associados e analgésicos e à cafeína. Os efeitos colaterais são náuseas, tontura e hipertensão arterial; não devem ser prescritos em pacientes com doença cardíaca, hepática, renal e vascular periférica.
• Prevenção
Além das medicações profiláticas a Enxaqueca pode ser previnida evitando os desencadeantes e com manuseio do estresse. Os pacientes devem indentificar os seus fatores desencadeantes para que possam evita-los ou manipula-los. Os principais desencadeantes da Enxaqueca são a atividade física, fatores emocionais (estresse, ansiedade, depressão), fatores ambientais (mudança de tempo, altitude), alimentos (chocolate p/ ex.) e bebidas (ácool, vinho, café), analgésicos em abuso, fadiga e redução ou excesso de sono.
• Tratamentos Alternativos
Técnicas de prevenção do estresse como "biofeedback", hipnose, terapia cognitivo-comportamental, meditação, ioga, exercícios podem ajudar na prevenção da Exaqueca.
Alguns médicos preconizam uma triagem com eliminação de alimentos e ingredientes da dieta para se testar desencadeantes tais como: leite bovino, trigo, chocolate, ovo, laranja, ácido benzóico, queijos, tomate, aspartame, tartarazina (corante alimentar), nitritos (alimentos enlatados) e centeio.
A acupuntura e tratamentos fisioterápicos, como massagens e TENS, podem ser de valida, principalmente quando há componente tensional associado.
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