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Alice Estevo Dias
• Introdução
A fonoaudiologia é uma ciência da saúde que se dedica a pesquisas, prevenção, avaliação, diagnóstico, orientação e terapia (habilitação e reabilitação), aperfeiçoamento dos aspectos envolvidos na comunicação humana e apoio aos pacientes, familiares e cuidadores. No âmbito do Centro de Dor e Neurocirurgia Funcional atua nas áreas de motricidade oral, voz, linguagem e deglutição.
O objetivo da abordagem fonoaudiológica é o aprimoramento da articulação dos sons da fala através da maximização dos movimentos dos órgãos fonoarticulatórios e aumento da amplitude de abertura da boca, para minimizar as alterações articulatórias e promover emissões mais equilibradas.
Programas computadorizados permitem a realização de avaliação clínica acústica do sinal sonoro da voz. Tal avaliação quantifica ou representa o funcionamento das estruturas envolvidas na produção da fala, conferindo um parecer objetivo das alterações percebidas pela audição.
• Fonoaudiologia e Movimentos Involuntários
Os movimentos involuntários são distúrbios neurológicos freqüentes, que geralmente acometem pessoas idosas. Dentre os sistemas cerebrais, os gânglios da base são a sede das manifestações motoras presentes tanto nas hipercinesias quanto nas hipocinesias, expressando-se como alterações do tônus muscular e movimentos involuntários.
A síndrome parkinsoniana é uma alteração motora que decorre de anormalidades fisiopatológicas do circuito dos gânglios da base, da qual a causa pode residir na doença de Parkinson. Esta doença é uma das patologias neurodegenerativas mais encontradas na prática clínica, cuja prevalência varia de 150 a 200 casos por 100.000 habitantes, aumentando com a idade para até 1% da população acima dos 65 anos. Sua incidência é de 20 casos em 100.000 habitantes por ano, afetando ambos os sexos e igualmente todas as raças. É um dos distúrbios do movimento mais encontrados na população idosa, representando até 2/3 dos pacientes que visitam os grandes centros de movimentos involuntários em todo o mundo.
A doença de Parkinson é descrita como uma enfermidade degenerativa e progressiva do sistema nervoso central, caracterizada pela perda progressiva de neurônios da parte compacta da substância negra do mesencéfalo. O diagnóstico da doença é essencialmente clínico, e baseia-se na presença de sinais e sintomas motores, manifestados por tremor, rigidez, bradicinesia e alterações nos reflexos posturais. A combinação destas manifestações, especialmente da rigidez e da bradicinesia, pode causar alterações de fala, voz e deglutição em alguma fase da doença. A incidência dessas dificuldades é alta, acometendo cerca de 75 a 92% dos pacientes.
As alterações fonoarticulatórias (voz e fala) na doença de Parkinson, são denominadas disartria hipocinética e resultam da combinação de distúrbios envolvendo mecanismos respiratórios, fonatórios, de ressonância e de articulação.
As alterações articulatórias da fala parkinsoniana são caracterizadas pela presença de emissões de consoantes imprecisas provenientes de limitações na movimentação dos lábios e da língua e modificação na velocidade da fala, enquanto que os distúrbios vocais caracterizam-se por voz monótona, decorrente de restrição na inflexão, alterações na qualidade vocal, como rouquidão e soprosidade e redução da intensidade da voz, em diferentes graus de alteração.
Normalmente, a redução da intensidade (volume) da voz é o fator que mais compromete a compreensão da comunicação oral. O início das manifestações costuma ser insidioso e, na maioria dos casos, os pacientes não têm consciência do momento exato em que notaram alguma diferença em si próprios. Da mesma forma, não têm a percepção de que estão falando baixo demais ou de que a comunicação oral encontra-se prejudicada.
As mesmas manifestações motoras presentes na doença de Parkinson podem afetar a deglutição (ato de engolir), desencadeando alteração no mecanismo responsável por conduzir o alimento ou saliva da boca até o estômago, denominado disfagia.
As alterações da deglutição na doença de Parkinson ocorrem mais tardiamente que os outros sintomas, observa-se diminuição da ocorrência do reflexo automático da deglutição, o que pode causar acúmulo de saliva e alimentos na boca, escape de saliva pelos cantos da boca (sialorréia), dificuldades na mastigação e na formação do bolo alimentar, sensação de alimento parado na garganta, regurgitação nasal, tosse, engasgo e até mesmo penetração ou aspiração de alimentos e/ou saliva na laringe.
As alterações disfágicas na doença de Parkinson refletem a desintegração dos movimentos automáticos e voluntários causados pela acinesia, bradicinesia e rigidez associados à doença e muitas vezes ocorrem na ausência de sintomas.
Os últimos anos têm apresentado um grande avanço na compreensão e no tratamento da doença de Parkinson, inclusive no que diz respeito à evolução das estratégias de reabilitação fonoarticulatória e da deglutição, apresentando impacto positivo na qualidade de vida.
A Fonoaudiologia é a área de conhecimento responsável por esses segmentos, sendo o fonoaudiólogo o profissional que atua na avaliação, diagnóstico, orientação, terapia (habilitação e reabilitação), aperfeiçoamento dos aspectos envolvidos na comunicação humana e apoio ao paciente, familiares e cuidadores. O objetivo da reabilitação fonoarticulatória é o aprimoramento da articulação dos sons da fala através da maximização dos movimentos dos órgãos fonoarticulatórios e aumento da amplitude de abertura da boca, para minimizar as alterações articulatórias e promover emissões mais equilibradas.
O processo de reabilitação vocal tem como objetivo levar o paciente a desenvolver a melhor voz possível, melhorando a comunicação oral sem necessariamente apresentar uma voz sem desvios. Sumariamente, a reabilitação fonoaudiológica consiste da utilização de procedimentos integrados de orientação, psicodinâmica e treinamento. A modalidade de tratamento atualmente empregada para a doença de Parkinson é o método Lee Silverman (Lee Silverman Voice Treatment, LSVTâ).
A meta da reabilitação para o paciente disfágico é a satisfação dos requisitos nutricionais, a hidratação, o controle salivar, a diminuição das dificuldades de iniciar a deglutição e de engolir comprimidos e/ou alimentos sólidos ou líquidos, a manutenção do prazer alimentar e a proteção da via aérea. A abordagem consiste além da indicação de recursos e aplicação de técnicas específicas para a alimentação segura, também a fonoterapia, que envolve a realização de exercícios de mobilidade e sensibilidade oral, manobras posturais, reabilitadoras ou compensatórias.
A observação de amigos, familiares e médicos com relação à presença das alterações de voz, fala e deglutição na doença de Parkinson é importante para o reconhecimento precoce e possível abordagem terapêutica fonoaudiológica com maior probabilidade de sucesso.
Alice Estevo Dias
Fonoaudióloga do Centro de Dor e Neurocirurgia Funcional do Hospital Nove de Julho
Docente do Curso de Fonoaudiologia da UniFMU
Doutoranda da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
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