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Maria Cecilia Iksilara
• Introdução
O enfermeiro que presta cuidados a um paciente que sente dor deseja que esse sintoma seja aliviado de maneira eficaz. Com tantos recursos medicamentosos e cirúrgicos, pode-se evitar o desgaste do cuidador no que se refere ao seu equilíbrio emocional e físico e, principalmente, o sofrimento desnecessário do paciente. A negligência perante uma queixa dolorosa está cada vez mais sendo alvo de críticas, fazendo com que os profissionais da saúde se atualizem, visando a melhora da capacidade funcional e conforto do paciente.
Os procedimentos neurocirúrgicos estão indicados quando o sono, o apetite, o relacionamento familiar, o lazer e o trabalho estão sendo afetados pela dor, sem o alívio satisfatório com tratamento medicamentoso, psicoterápico e bloqueios anestésicos.
A dor física está sempre acompanhada de emoções, como medo, angústia e desespero. Optar por um procedimento cirúrgico ainda causa ansiedade e expectativa. Experiências negativas com cirurgias anteriores do próprio paciente ou de parentes próximos também aumentam sua insegurança. O enfermeiro deve permitir que o paciente expresse seus anseios, tire suas dúvidas e se sinta compreendido, não esquecendo de respeitar valores culturais e crenças.
Como atuar no pré e pós-operatórios desses procedimentos, com conhecimento da técnica e preocupação no bem-estar do paciente, será descrito a seguir.
• Rizotomia do trigêmeo
As rizotomias, em geral, devem ser indicadas em áreas restritas do corpo, especialmente na face, crânio, região cervical, torácica, lombar e perineal(1).
A neuralgia do trigêmeo é uma afecção dolorosa da face com padrões clínicos definidos: dor paroxística na hemiface, de forte intensidade, acometendo uma ou mais divisões do nervo trigêmeo.(1) Tem fatores desencadeantes, como por exemplo, lavar o rosto, falar e escovar os dentes. O paciente salienta a intensidade da dor, descrevendo como sucessivas pontadas, choques elétricos e queimor. Raramente ocorre em jovens, atingindo mais a faixa etária de 60 a 80 anos(1).
Duas técnicas cirúrgicas são mais utilizadas: a neurotomia retrogasseriana por radiofreqüência e a microcompressão do gânglio de Gasser com Fogarty, sendo essa segunda mais utilizada pela sua simplicidade e eficácia.
Também chamada de rizotomia do trigêmeo, a microcompressão é um procedimento percutâneo, com duração de 2 a 3 minutos. Utilizando o aparelho de radioscopia, uma agulha 15G é introduzida na face, próximo ao lábio até atingir o forame oval. Através dessa agulha, passa-se o cateter de Fogarty e o balão é insuflado com contraste por 50 segundos, fazendo a compressão do gânglio de Gasser, responsável pela inervação da face. Logo após é desinsuflado e removido junto com a agulha(1). Sob anestesia geral endovenosa, o paciente não sofre durante o procedimento e, quando bem acordado, pode ter alta hospitalar.
O enfermeiro deve certificar-se qual hemiface o paciente refere dor e se ele está em crise. Em caso afirmativo, evitar que o paciente fale, para não desencadear o "choque". Confirmar jejum de 6h, orientá-lo quanto ao procedimento e quanto à parestesia no lado tratado, que persistirá por 1 mês, em média.
No pós-operatório, não há restrições. Pode alimentar-se e deambular normalmente. Discreto déficit de mastigação é comum nesse período, que regride em aproximadamente 1 mês. Se o paciente faz uso de algum medicamento específico para neuralgia, como a carbamazepina, deve ser retirado gradativamente, para evitar insônia.
Como complicações da rizotomia do trigêmeo, o herpes labial ocorre em 0,4% dos casos(1). Meningite bacteriana também é rara, sendo evitada com o uso de antibiótico no ato operatório. Orientar o paciente que, em caso de cefaléia, febre e rigidez de nuca, deve comunicar o médico e retornar ao hospital.
• Rizotomia de facetas lombares por radiofrequência
Estudos epidemiológicos demonstram que 50% a 90% dos indivíduos adultos apresentam lombalgia em algum momento de suas vidas(2) É uma das causas mais onerosas de afecções do aparelho locomotor e é a segunda causa mais comum de procura por assistência médica em decorrência de doenças crônicas(2). Estudos recentes demonstram que 40% a 44% dos doentes apresentam cronificação da dor e estima-se que 1% a 3% dos doentes requerem tratamento operatório. Fatores individuais como obesidade, estatura, má postura e a fraqueza dos músculos abdominais e espinais são fatores de risco para o desenvolvimento da lombalgia.
A rizotomia de facetas lombares está indicada na dor lombar localizada, decorrente de alterações degenerativas, traumas ou inflamações, com ou sem irradiação para glúteos e face posterior dos membros inferiores até o nível da fossa poplítea. O procedimento dura em torno de 45 minutos e o resultado geralmente aparece após uma semana.
No Centro Cirúrgico, o paciente é monitorizado com oxímetro e aparelho de pressão arterial e, após ser submetido à anestesia geral, é posicionado em decúbito ventral. Com auxílio do aparelho de radioscopia, o cirurgião posiciona o eletrodo em cada faceta articular de L2 a S1, bilateralmente. Esse eletrodo é conectado ao aparelho de radiofrequência, que emite calor na temperatura desejada. Em cada nível, são realizadas 3 lesões a 100ºC para destruir o nervo recorrente, responsável pela parte sensitiva, não afetando a parte motora.
No pré-operatório, o paciente deve ser reorientado sobre o jejum de 6h. Não há necessidade de tricotomia. É comum o paciente estar ansioso, sendo importante dar oportunidade para verbalizar suas dúvidas.
No trans-operatório, um dos principais cuidados é colocar o paciente em posição ventral após intubação. É necessário atuação da enfermagem para não haver tração da cânula traqueal e apoiar a cabeça de maneira confortável, evitando uma pressão indevida sobre os olhos ou nariz. Cuidado com os membros superiores para não haver torção e atenção ao acesso venoso puncionado. Colocar a placa eletrocirúrgica do aparelho de radiofrequência numa região de maior contato ao corpo, próximo a cirurgia, geralmente em um dos membros inferiores.
O procedimento provoca uma lesão com reação inflamatória no local, causando dor por até uma semana. A instalação de bomba de infusão com analgésico forte contínuo e bolus, ao sair da sala de operação, alivia esse sintoma na fase aguda. Nesse procedimento não é feito nenhum tipo de curativo, na pele ficam somente pontos avermelhados nos locais das punções. Não há restrição para deambular no pós-operatório imediato, sendo com ajuda da enfermagem na primeira vez que levantar.
A alta hospitalar geralmente ocorre no dia seguinte e o paciente pode deambular, dirigir e trabalhar, mantendo o uso de um antinflamatório, conforme prescrição médica. O enfermeiro deve mostrar ao paciente a necessidade de manter alguma atividade diária, respeitando a idade, condições físicas e financeiras de cada um. Orientá-lo a fazer exercícios físicos, de preferência na água, como a hidroginástica ou hidroterapia, alongamentos e caminhadas. O acompanhamento de um profissional da área pode determinar metas para manter o alívio do sintoma doloroso, já que muitas vezes a causa da dor não pode ser tratada.
• Cordotomia cervical percutânea
Milhões de pessoas sofrem de câncer hoje no mundo, independente de idade, sexo e nível social(3). A preocupação com o alívio da dor e outros sintomas decorrentes da doença são os principais responsáveis pelos avanços no conhecimento e na mudança de atitude diante do sofrimento dos pacientes com neoplasia incurável.(4)
A cordotomia está indicada quando todas as possibilidades farmacoterápicas, psicoterápicas e bloqueios anestésicos não proporcionam melhora da dor ou ainda causam adversidades(5) e acomete unilateralmente os membros inferiores, hemiperíneo, hemiabdome ou hemitórax e, eventualmente, os membros superiores. É um procedimento ablativo percutâneo, que consiste na interrupção do trato espinotalâmico no quadrante ântero-lateral da medula espinhal, oposto ao lado em que a dor é referida. A indicação do procedimento também é baseada no prognóstico de tempo de vida do paciente, pelo risco da cirurgia causar dor por desaferentação após um ano, em média(5).
Com o paciente desperto, em decúbito dorsal e com a cabeça apoiada no fixador de Rosomoff, é feita uma punção na região retroauricular do lado oposto da dor referida, com agulha 12G, até atingir o espaço subaracnoideo entre C1 e C2. Depois de constatada a saída de líquor, injeta-se o contraste para delineação da medula espinhal e do ligamento denteado, para visualizar o quadrante ântero-lateral que situa-se à frente dessa estrutura. Um eletrodo de tungstênio é conectado ao aparelho gerador de radiofrequência e passado por dentro da agulha. São feitas várias estimulações de baixa voltagem até provocar parestesia no local da dor, o que significa que o alvo foi atingido. Lesões por radiofrequência são repetidas, na temperatura entre 70º e 90º, com duração de 60 segundos até obter-se analgesia na região comprometida.
No pré-operatório, o enfermeiro deve ressaltar a importância da participação do paciente durante o ato cirúrgico, para informar com precisão onde sente o estímulo. O cirurgião irá perguntar qual parte do corpo está com a sensação de "formigamento", "queimação" ou ambas, sendo uma informação exclusivamente verbal, sem possibilidade do paciente movimentar-se para explicar, porque nesse momento, o eletrodo estará posicionado na medula e qualquer movimento pode provocar uma lesão indesejada. Por esse motivo, o nível de consciência tem que ser observado no dia do procedimento, sendo necessário suspender caso não possa colaborar. O enfermeiro deve treiná-lo a dizer palavras que definam a região, por exemplo, "pé direito", "perna esquerda", etc, para facilitar a comunicação. O cirurgião esclarece ao paciente, durante a consulta pré-operatória, que haverá termoanalgesia no lado tratado e o enfermeiro pode reforçar que perderá a sensibilidade ao calor, frio e a dor.
No pós-operatório, o paciente deve manter repouso relativo no leito por 12h, para não intensificar a cefaléia causada pela perda de líquor durante a cirurgia. O uso de travesseiro baixo está liberado. Observar a função vesical, pois pode ocorrer retenção ou incontinência urinária, temporariamente. Os opiáceos devem ser mantidos em menor dosagem, evitando-se a síndrome de abstinência, porém mesmo com esse cuidado, observar sudorese, taquicardia, hipotensão arterial e agitação motora para melhor ajuste do opiáceo. Atenção à termoanalgesia, lembrando o paciente para que não machuque ou queime regiões do lado tratado, como exemplos, cuidado na cozinha com utensílios e gordura quentes; ao verificar a temperatura da água do banho, usar a mão do lado oposto ao tratado e cuidado ao andar próximo a móveis pontiagudos.
Alguns pacientes sabem que esse procedimento é a última opção para melhorar sua dor e a doença continuará progredindo. Enfrentar essa realidade é muito difícil, pois a morte ainda é um tabu para o homem. O enfermeiro deve dedicar um pouco mais de tempo a esse paciente, deixando que ele expresse seus medos e angústias e procurando mostrar que o importante é a qualidade dos dias que ainda tem para viver e não a quantidade de dias. Para isso, o profissional não pode ser invadido pelo seu próprio medo da morte, procurar não ficar impotente diante da doença e com medo das perguntas do paciente.(6) Sugerir que permaneça reunido com a família, fazer passeios ao sol, a leitura de um livro, ouvir uma música suave ou assistir um bom filme, podem ajudá-lo. Além disso, orientar técnicas de relaxamento, como por exemplo: fechar os olhos, fazer inspirações lentas e profundas e reviver um bom momento, uma boa emoção. Permanecer assim por alguns minutos, voltar lentamente e reabrir os olhos. Existem várias técnicas de relaxamento(7) e algumas dependem da capacidade de entendimento e adesão por parte do paciente, pois atingem o objetivo após várias tentativas.
• Neuroestimulação medular
Muitas vezes é difícil tratar a doença que está causando dor, mas quando a dor é a própria doença, o desafio é ainda maior. É o caso da dor por desaferentação ou neuropática, ou seja, provocada por lesão neurológica. Como exemplo, temos a dor pós-herpética, as polineuropatias periféricas e a dor do membro fantasma, entre outras.
A neuroestimulação é um método eficaz que foi resgatado há algumas décadas(8) e tem como aspecto positivo a preservação de estruturas nervosas, sem o risco de lesões irreversíveis. Como existe uma fase de testes, é possível prever o resultado do tratamento antes do implante definitivo(9). Como desvantagem, o alto custo do aparelho.
A técnica de estimulação elétrica medular epidural percutânea é realizada sob anestesia local, na primeira fase. Através de uma agulha peridural, um eletrodo quadripolar é introduzido e, sob controle radioscópico, é colocado sobre a dura-máter, que cobre a face posterior da medula espinal. Após conexão do eletrodo com o aparelho gerador de radiofreqüência, são feitos vários testes com estimulação elétrica. É considerada ideal a posição do eletrodo, quando ocorrem parestesias no território em que a dor é referida, evocadas com mínima intensidade de estimulação. O eletrodo é mantido no tecido subcutâneo, exterioriza-se a parte distal, onde é conectado a um gerador externo(9).
Por um período de 2 semanas, é feito o teste com estimulação elétrica da medula espinal, durante 1 hora, 4 vezes ao dia, com 130 Hz de freqüência e com voltagem mínima, o suficiente para causar parestesias no território da dor. Após esse período, em caso satisfatório, o paciente retorna ao centro cirúrgico e sob anestesia geral, as conexões externas são removidas e o eletrodo é conectado ao gerador definitivo, que ficará implantado na face anterior do tórax ou abdômen. O gerador é programado para estimular na freqüência de 100 a 130 Hz, por tempo variável, de acordo com auto-relato do paciente. Alguns necessitam de estímulo contínuo, outros intermitente, por exemplo, 1 minuto com estímulo e parado por 10 minutos. Após a alta hospitalar, caso ainda o resultado não tenha sido o esperado, pode-se alterar a programação do gerador, através de leitura por telemetria, em consulta ambulatorial. A satisfação em relação a analgesia, o estado emocional, o humor do paciente são alguns dos indicadores da necessidade de modificar ou manter a intensidade do estímulo.
Na técnica de estimulação medular a céu aberto(10), sob anestesia geral o paciente é posicionado em decúbito ventral. Após laminectomia, o eletrodo quadripolar é implantado, fixado no espaço peridural e sua parte distal é exteriorizada. Essa técnica só é utilizada quando o implante percutâneo não pode ser realizado, como em pacientes que se submeteram a amplas laminectomias, que tornam impossível a punção do espaço peridural, devido à fibrose no local. O período de teste e o implante do gerador interno ocorrem como já descrito.
No pós-operatório, durante a fase de teste, o curativo deve ser mantido limpo e seco, geralmente feito somente com fita adesiva do tipo hipoalergênica, como microporeÒ. Observar sinais flogísticos no local da punção e na área de saída da conexão externa. Orientar o paciente a não fazer movimentos bruscos, pois mesmo com fixação externa com pontos de mononylon, pode haver deslocamento do eletrodo. O gerador externo deve ser conectado quatro vezes por dia e permanecer ligado por uma hora. Na primeira vez, deve ser ligado pelo médico e nas próximas, pelo enfermeiro e após alta hospitalar, pelo próprio paciente ou acompanhante. Consiste em conectar um cabo próprio entre o eletrodo e o gerador externo, ligar o botão e determinar a intensidade e freqüência de estímulos. Quando a estimulação elétrica durante a fase de testes não beneficia o doente, o eletrodo é removido no centro cirúrgico.
Após a implantação do gerador definitivo, observar reações inflamatórias no local da incisão cirúrgica, que é mantida com curativo oclusivo com fita adesiva. O gerador é ligado e programado no primeiro dia pós-operatório, por telemetria, pelo cirurgião e técnico do laboratório responsável.
O paciente com neuroestimulador, ao passar por detectores de metais, deve ter em mãos um relatório médico e a carteira de identificação enviada pelo laboratório. Para fazer ressonância magnética, o gerador deve ser desligado e, após o exame, reprogramado. As atividades físicas estão liberadas, dentro das possibilidades do paciente, inclusive natação. Qualquer sintoma diferente do que foi percebido durante a programação, o paciente deve entrar em contato com o médico responsável para novo ajuste do gerador.
• Implante de bomba de infusão
A partir da descoberta dos receptores opióides na medula espinal e no tronco encefálico, iniciou-se o emprego de drogas no compartimento extradural e liquórico(11), permitindo uma analgesia mais eficaz e com menos efeitos colaterais pela administração reduzida de opiáceos.
É um método não ablativo, portanto reversível, utilizado quando é necessário o uso prolongado de analgésico e as alternativas medicamentosas convencionais não foram suficientes. Pode ser indicada na espasticidade, dor oncológica ou outras condições de dor crônica.(8)
Para o implante da bomba, é necessário um período de teste com cateter peridural por aproximadamente 15 dias. Com cateter peridural, utilizando a técnica de tunelização, onde o cateter passa pelo subcutâneo até sair no hipocôndrio, o paciente recebe alta hospitalar com frascos de solução analgésica e com orientação para administrar bolus de 2 ml cada 12h ou conforme prescrição médica. Se houver melhora significativa da dor e sem reações adversas importantes, como náuseas, vômitos e prurido intenso, o implante da bomba de infusão está indicado.
Os tipos de bombas implantadas são: mecânica, eletrônica e a gás. A mecânica tem um reservatório que varia de 10 a 50 ml, dependendo do laboratório fabricante e o próprio paciente aciona botões, que são percebidos pelo tato. Cada acionamento libera de 0,1 a 1 ml de solução analgésica no espaço subaracnoideo e algumas possuem trava de segurança de 1 hora. A solução analgésica mais utilizada contém morfina e soro fisiológico, numa concentração baseada na intensidade da dor, idade, peso e estado geral do paciente. A bomba a gás possui um dispositivo de liberação contínua de analgésico e a concentração do analgésico também varia com a necessidade do paciente. O custo elevado e a infusão contínua são desvantagens desse sistema.
No caso da bomba eletrônica, o analgésico é liberado em bolus, automaticamente, através de programação prévia, não dando autonomia de acionamento para o paciente. São instaladas sob anestesia geral e consistem na implantação de um cateter subaracnoideo, por punção percutânea entre L2-L3, posicionado na altura da nona vértebra dorsal em casos de dor nos membros inferiores e tronco e na altura da sexta vértebra dorsal na dor acometendo os membros superiores e região cervical. O cateter raquidiano é conectado a bomba implantada no tecido subcutâneo, em cima do gradeado torácico ou no hipocôndrio.
Em casos de dor no segmento cefálico ou cervical rostral, está indicado o implante de um cateter no interior do ventrículo cerebral, após trepanação frontal, que é conectado a bomba, implantada como já descrito. Esse procedimento é eficaz em cerca de 80% dos doentes com lesão da medula espinal e cauda eqüina(9).
Ao receber alta hospitalar, na fase de teste, o paciente e familiares devem ter uma orientação prática e também por escrito de como manusear o cateter peridural, ou seja, lavar as mãos e fazer desinfecção com álcool a 70% na borracha do frasco de solução analgésica e no plug adaptador macho, que está conectado na porção distal do cateter. Reforçar o cuidado para manusear as agulhas, uma para aspirar e outra para injetar a medicação e trocá-las a cada aplicação. Fazer uma demonstração no quarto do paciente facilita o entendimento e esclarece dúvidas. Orientar que, no caso de dificuldade ou dor ao injetar a medicação, diminuição do alívio do sintoma doloroso, pele avermelhada ou com exsudato na inserção do cateter, deve entrar em contato com a equipe responsável. Os frascos de solução analgésica podem ser armazenados em temperatura ambiente ( 15ºC a 25ºC), que a estabilidade da medicação será mantida.
No dia da cirurgia para implante da bomba, orientar jejum e banho com polivinil pirrolidona-iodo (PVPI) degermante. Preencher a ficha pré-operatória, conversar com o paciente, esclarecendo as dúvidas para amenizar sua ansiedade.
No pós-operatório, observar curativo para mantê-lo limpo e seco. Administrar medicação para dor, pelo próprio procedimento e pela dor preexistente, pois no caso da bomba mecânica, só poderá ser acionada 5 a 7 dias após a cirurgia para evitar hematomas e desconforto na incisão cirúrgica. Não há restrições quanto a alimentação e deambulação, mas uma dieta rica em fibras e com ingestão de líquidos, movimentação freqüente, previne constipação intestinal.(12). Estimulantes naturais como ameixa, mamão e outras frutas e cereais são preferíveis aos laxantes. Em geral, a alta hospitalar ocorre após 1 a 2 dias. Orientar a troca diária de curativo, após o banho, passando PVPI tópico na incisão e mantendo uma tira de fita adesiva micropore para proteger contra o atrito. Após 7 dias, retorno para retirada dos pontos.
A orientação sobre a utilização da bomba deve ser reforçada no caso da infusão mecânica. Seu uso está contra-indicado se doente e cuidador não têm condições de cuidar adequadamente do sistema(12). Não deve ser acionada como "fuga" de problemas ou frustrações, para isso é importante o acompanhamento do profissional da saúde mental. O retorno desse paciente no consultório deve ser mensal, para melhor controle da sua evolução e reposição da solução analgésica, quando estiver próximo do término. Para a reposição, é utilizado o botão central da bomba, o qual é percebido pelo tato e puncionado com agulha fina. Aspira-se, para confirmar quanto de solução ainda resta e logo após, aproveitando a mesma punção, injeta-se o volume com a concentração determinada para cada paciente. Para o paciente controlar a data de reposição, orientá-lo a anotar cada acionamento.
• Neurólise do plexo celíaco
A neurólise ou bloqueio do plexo celíaco é indicado no tratamento dor neoplásica intratável do pâncreas, estômago, vias biliares, intestino delgado, cólon ascendente e transverso, rins e retroperitônio, ou seja, de estruturas inervadas pelo plexo celíaco, que é o maior do sistema nervoso simpático. Consiste na punção percutânea sob controle radioscópico ou a céu aberto, durante o ato de laparotomia, do quadrante ântero-lateral da primeira vértebra lombar e injeção de 20 a 25 ml de álcool absoluto no tecido areolar perivertebral lombar.(13)
Não há cuidados específicos para o pré-operatório, somente jejum e orientações sobre o procedimento e possíveis complicações, como a hipotensão postural e diarréia, que desaparecem em poucos dias. Como o paciente está experimentando mudanças dramáticas no seu estilo de vida causada pela doença de base, somando-se a isso o sofrimento provocado pela dor(14), o apoio psicológico e a informação sobre cada passo do tratamento, proporciona conforto e diminui a ansiedade. Porém, incontinência fecal pode causar embaraço e baixar a auto-estima, influenciando negativamente na sua qualidade de vida. Orientar o paciente que é uma intercorrência natural e superada em pouco tempo pode amenizar essa expectativa.
No pós-operatório é importante reforçar a hidratação por via oral, com intervalos freqüentes. A via venosa torna-se necessária se o paciente apresenta-se desidratado e com grande aumento do número de evacuações. Manter repouso relativo no leito por 12h e, quando levantar, solicitar auxílio da enfermagem. Uma complicação é o derrame pleural laminar, sendo geralmente controlado com medidas sintomáticas.
Assim como na cordotomia, quando há alívio da dor mais intensa, surge outra dor não referida anteriormente, sendo necessário manter um analgésico na prescrição.
• Procedimentos estereotáxicos
Outros procedimentos cirúrgicos podem ter indicação nas dores crônicas, como a mesencefalotomia, mielotomia, talamotomia, entre outras, guiadas por estereotaxia, técnica que permite a localização e acesso preciso de estruturas intracranianas. Após a fixação do arco estereotáxico no crânio (fig 1), realiza-se tomografia computadorizada ou ressonância magnética. Baseado no resultado das imagens com referenciais e com auxílio do computador, calcula-se o alvo a ser tratado. Essa técnica é pouco invasiva, diminui o risco cirúrgico e tempo de internação.
a) mesencefalotomia estereotáxica: tem como objetivo interromper as vias espinorreticulotâmicas, para o tratamento da dor neuropática, onde os sintomas predominantes são a parestesia e disestesia e também nos componentes desagradáveis da dor por nocicepção(9,15). Segundo Pagni (1974), a cirurgia estereotáxica ablativa de estruturas encefálicas profundas "é o único caminho para aliviar, pelo menos temporariamente, a dor por lesões do sistema nervoso central".
b) mielotomia: procedimento cirúrgico cujo objetivo é o de interromper fibras espinorreticulotalâmicas que cruzam a linha mediana em direção as estruturas supra-segmentares. Por ser um procedimento ablativo, a indicação principal é o tratamento da dor oncológica bilateral, acometendo especialmente a pélvis e os membros inferiores. Laminectomia torácica e lombar rostral, acompanhada de divisão sagital da medula espinal é o propósito da cirurgia. Excepcionalmente, a mielotomia pode ser realizada em ambiente de estereotaxia. Essa circunstância, pouco comum nos dias atuais, é excepcionalmente indicada para o tratamento da dor mielopática, por avulsão das raízes do plexo braquial e neuralgia pós-herpética(9).
c) talamotomia estereotáxica: é indicada para o tratamento da dor resultante de lesões dos sistema nervoso periférico, da medula espinhal e do encéfalo, ou seja, dor neuropática. Após realização de tomografia computadorizada ou ressonância magnética em condições de estereotaxia, os alvos são delineados tridimensionalmente(9,15).
Segundo Davis e Stokes (1966), qualquer procedimento que interrompa a transmissão de impulsos sensitivos para o tálamo, no mesencéfalo ou no próprio tálamo, apresenta 50% de fracasso, imediato ou tardio. Concluíram também que 75% dos doentes tiveram melhora imediata da dor talâmica e que entre 6 meses e 1 ano após a cirurgia, 50% a 60% dos doentes apresentam recorrência do fenômeno doloroso(9).
Como preparo para as cirurgias estereotáxicas, há necessidade de jejum de seis horas e lavar a cabeça com PVPI degermante 2h antes do procedimento. O paciente com indicação a um procedimento estereotáxico está inseguro e com o limiar de dor diminuído, portanto, uma orientação adequada com conhecimento técnico-científico é imprescindível para tentar evitar a impaciência do doente durante a colocação do arco e no procedimento, proporcionando um atendimento mais humano.
A instalação do arco é feita sob anestesia local e, a critério médico, leve sedação. A anestesia é temporariamente desconfortável, feita em 3 pontos: 1 na região frontal, occipital direita e esquerda. Logo após, o arco é fixado com parafuso próprio. Deve ser colocado um coxim na região cervical, impedindo que o arco fique apoiado no leito, para não forçar os pontos de fixação. Durante a estereotomografia ou estereoressonância, o paciente tem que ficar imóvel para identificação dos alvos anatômicos, que dura em torno de trinta minutos. Logo após, pode ser encaminhado diretamente ao centro cirúrgico ou aguardar no quarto. Nesse caso, não há restrições de movimentos, podendo sentar e deambular, desde que seja com ajuda e com o cuidado de não bater o aparelho fixado no crânio. O arco é feito de duralumínio, milimetrado e pesa em torno de 790 gr.
Fig.1 Arco estereotáxico
O tempo de cirurgia varia com o procedimento, levando em média duas horas. É realizada tricotomia localizada, seguida de antissepsia com PVPI degermante e tópico. Segue-se anestesia local com lidocaína a 2%, incisão e hemostasia da pele sobre a sutura coronal. Após trepanação e incisão da dura-máter, é introduzido um eletrodo dirigido ao alvo, de acordo com o tratamento proposto. São feitas estimulações elétricas para confirmação do alvo, e a seguir, lesões são induzidas por radiofreqüência.
Ao término da cirurgia, o arco estereotáxico é retirado e sutura com mononylon ou aproximação da pele com fita adesiva é feita nos locais de fixação. A incisão cirúrgica permanece com curativo oclusivo até o 1º dia pós-operatório. Geralmente, após o segundo dia, o paciente pode tomar banho de chuveiro.
• Considerações finais
O acompanhamento dos pacientes cirúrgicos pelo enfermeiro, do pré ao pós-operatório, proporciona segurança, conforto, credibilidade e melhores resultados terapêuticos. Sabe-se que uma mente preocupada influencia diretamente no funcionamento do corpo. Permitir que exponham seus medos e dúvidas sobre o procedimento e dar apoio psicológico, faz com que os pacientes colaborem inclusive no trans-operatório.
A família também deve participar das orientações. O enfermeiro deve dar oportunidade para questionamentos e educá-los sobre sintomas mais comuns e possíveis queixas, evitando assim transtornos desnecessários.
Para se ter um parâmetro de quanto o paciente foi beneficiado, observar suas condições antes da cirurgia em relação a apetite, sono, humor e realização de tarefas pessoais. Quando o paciente recebeu orientação prévia, com a atenção e qualidade que o portador de dor crônica necessita, a satisfação se evidencia no primeiro retorno, mesmo não se obtendo total melhora do sintoma doloroso.
• Referências bibliográficas
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